Гормонально-активные заболевания надпочечников

СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА
В основе синдрома Иценко-Кушинга (эндогенного гиперкортизолизма) лежит повышенная продукция гормонов корковым слоем надпочечников с преимущественной секрецией кортизола. Наиболее частая причина эндогенного гиперкортизолизма (70% случаев) расстройство регуляторных механизмов, контролирующих гипоталамогипофизарнонадпочечниковую систему, в результате которого происходит гиперплазия и гипертрофия коркового слоя надпочечников, резко возрастает гормональная активность адреналовой ткани. Надпочечниковый син-д-ром Кушинга имеет место у 15% больных. Опухоли, надпочечников, продуцирующие стероидные гормоны, называются кортикостеромами. Отдельное место занимает синдром эктопической продукции АКТГ, развивающийся при раке легкого, злокачественных тимомах, опухолях поджелудочной железы, секретирующих АКТГ- подобную субстанцию. Клинически отмечается изменение внешнего вида больных. Лицо становится лунообразным, округлым, с красными щеками. У 95% пациентов наблюдается отложение жира в области шеи и плечевого пояса. На коже живота, плечйей, бедер и ягодиц вследствие растяжения появляются красные полосы стрии. У женщин отмечается нарушения менструального цикла, рост волос по мужскому типу, у мужчин импотенция. Для большинства больных характерны артериальная гипертензия и системный остеопороз. Для диагностики заболевания применяется исследование суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС)и 17-кетостероидов (17-КС). В оценке состояния гипофиза и надпочечников решающее значение имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография. При гипофизарной форме гиперкортизолизма используется облучение гипофиза. При надпочечниковом варианте заболевания показано хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия используется в качестве дополнения к лучевому лечению или операции, в изолированном виде применяется редко.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АЛЬДОСТЕРОМА

Альдостерома опухоль клеток клубочковой зоны коркового слоя надпочечников, продуцирующая альдостерон. Развивающийся при этом заболевании комплекс нарушений вошел в литературу под названием |первичный гиперальдостеронизм» или синдром Конна. Этиология первичного гиперальдостеронизма до настоящего времени остается неизученной. Синдром первичной гиперпродукции альдостерона представляет собой сложную и неоднородную группу заболеваний. В патогенезе заболевания ведущее место занимает специфическое влияние альдостерона на транспорт ионов натрия и калия. Указанные изменения приводят к развитию стойкой артериальной гипертензии, стойких нарушениях функции нервной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. В клиническом течении различают три основных синдрома: сердечно-сосудистый, нервно-мышечный и почечный. Сердечно-сосудистый синдром проявляется различными нарушениями сердечной деятельности и артериальной гипертензией. Для нервно-мышечного синдрома характерна миастения, реже наблюдаются парестезии, параличи и тетанические судороги. При почечном синдроме больных беспокоят патологическое чувство жажды (полидипсия), повышенное мочеотделение (полиурия) с преобладанием ночного диуреза над дневным (никтурия). Характерно развитие пиелита и пиелонефрита в связи со снижением сопротивляемости инфекции. В диагностике альдостеромы основное значение имеет повышенная концентрация альдостерона в крови. Особого внимания требуют пациенты с артериальной гипертензией в сочетании с гипокалиемией (концентрацией калия в крови ниже 3,0 ммоль/л). Для дифференциальной диагностики с гиперренинемическим гиперальдостеронизмом необходимо исследование ренина плазмы. Лечение злокачественной альдостеромы хирургическое. В дополнение к операции применяются противоопухолевые химиопрепараты, лучевая терапия и ингибиторы синтеза альдостерона.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АНДРОСТЕРОМА

Андростерома опухоль коркового слоя, продуцирующая в избыточном количестве мужские половые гормоны андрогены, относится к редкой патологии. Встречается преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 40 лет и составляет примерно 1 3 % всех опухолей надпочечников. Более половины андростером у взрослых злокачественные. В клинической картине заболевания преобладают симптомы вирилизации приобретения вторичных мужских половых признаков. Голос грубеет, становится низким, увеличивается масса мышц конечностей, в то же время подкожно-жировой слой уменьшается. Отмечается выпадение волос на голове, рост их по мужскому типу на теле и конечностях, на лице в виде бороды и усов. Нарушается и вскоре прекращается менструальный цикл. Атрофируются молочные железы, увеличивается клитор. У мужчин клиническая картина не выражена, часть андростером у них ошибочно расценивается как гормонально-неактивные опухоли. В поздних стадиях заболевания при больших размерах опухоли возможно плохое самочувствие (слабость, недомогание), беспричинное похудание и истощение, боли в поясничной области. Диагностика андростеромы крайне трудна, поскольку целый ряд заболеваний проявляется симптомами вирилизации: врожденная дисфункция коры надпочечников, синдром Штейна-Левенталя, вирилизирующие опухоли яичников у женщин. Во всех случаях при подозрении на андростерому необходимо исследование андрогенов в крови и моче. При андростероме отмечается повышение уровня андрогенов в крови в десятки раз. Их содержание возрастает иногда в десятки раз. Экскреция 17-КС с мочой резко повышена, в основном за счет дегидроэпиандростерона. Для оценки состояния надпочечников используется компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лечение злокачественной анростеромы хирургическое. В качестве дополнения применяются химио- и лучевая терапия.

ФЕОХРОМОЦИТОМА

Феохромоцитома (хромаффинома) опухоль нейроэктодермального происхождения из хромаффинных клеток, продуцирующих адреналин, норадреналин и дофамин. Наиболее компактное их расположение наблюдается в мозговом слое надпочечников. Феохромоцитома может развиваться в любом месте скопления хромафинных клеток, однако в 90 % случаев опухоль развивается из мозгового слоя надпочечников. В 10 % наблюдений новообразование может иметь двустороннюю или множественную локализацию. Причины возникновения опухолей хромаффинной ткани до настоящего времени не выяснены. В 10% случаев заболевание имеет семейнонаследственный характер. Для семейных форм феохромоцитомы характерно двустороннее или множественное развитие новообразований. В патогенезе развивающихся у больных феохромоцитомой расстройств решающее значение имеет гиперпродукция катехоламинов и периодический их выброс в кровоток. Наиболее типичным клиническим симптомом феохромоцитомы является катехоламиновый криз. Внезапное повышение артериального давления сопровождается побледнением кожных покровов, сильными пульсирующими головными болями, сердцебиением, приступом страха смерти, парестезиями, дрожью, ознобом. Нередко появляются одышка, боли в животе, в поясничной области, за грудиной, отмечаются тошнота и рвота. На высоте криза появляются чувство прилива жара к верхней половине туловища, повышение температуры тела, покраснение лица, эйфория, резкая потливость и обильная полиурия. В распознавании феохромоцитомы наряду с клинической картиной большое значение имеет определение экскреции катехоламинов и их дериватов с суточной мочой, а также тест с клонидином. Для уточнения локализации опухоли применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопное исследование с метаиодобензилгуанидином. Лечение феохромоцитомы только хирургическое.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГЛЮКОСТЕРОМА

Глюкостерома опухоль коркового слоя надпочечников, продуцирующая глюкокортикоиды (преимущественно кортизол), клинически проявляется синдромом Иценко-Кушинга. Чаще встречаются смешанные опухоли глюкоандростеромы и глюкоальдоандростеромы. Среди злокачественных глюкостером выделяют малигнизированные аденомы и раки низкодифференцированного строения. Клинически гиперпродукция глюкокортикоидов проявляется изменением внешнего вида больных. Повышенное отложение жировой ткани в области шеи, плечевого пояса и на передней брюшной стенке отмечается почти у всех больных. На коже живота, плечей, бедер и ягодиц появляются своеобразные красные полосы стрии. Повышение концентрации кортизола и андрогенов в крови вызывает гирсутизм повышенным ростом волос по мужскому типу. У женщин отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин импотенция. Типичными симптомами заболевания являются артериальная гипертензия и повышение уровня глюкозы в крови (стероидный диабет). Артериальная гипертензия, электролитные нарушения и опухолевая интоксикация приводят к развитию прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Депрессия иммунитета за счет гиперпродукции глюкокортикоидов приводит к тяжелым вирусным и бактериальным инфекциям у половины больных. Для диагностики гиперпродукции глюкокортикоидов используется исследование концентрации АКТГ в крови (всегда понижена) и суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов(17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС). Для исключения автономно функционирующей гормонально-активной опухоли проводится проба с дексаметазоном (тест Лиддла). Размер опухоли надпочечников, а также наличие возможных метастазов определяется с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение злокачественной глюкостеромы хирургическое. В качестве дополнения к операции применяются противоопухолевые препараты (хлодитан) и ингибиторы стероидогенеза (аминглютетимид).

ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЙ РАК

Гормонально-неактивный рак коркового слоя надпочечников выделяется в отдельную группу. Необходимо отметить, что отсутствие клинических проявлений повышенной секреции стероидных гормонов вовсе не означает, что опухоль не синтезирует никаких биологически активных веществ. В большинстве случаев в так называемых гормонально-неактивных новообразованиях вырабатываются в небольшом количестве, как предшественники, так и конечные продукты синтеза, но они не оказывают существенного влияния на обменные процессы. Клинические проявления могут появиться позже, когда опухоль достигнет больших размеров. У 65 75% больных на момент операции не наблюдается гормональных нарушений. У одной трети пациентов с гормонально-неактивным раком коркового слоя надпочечников при первичном обследовании опухоль имеет размеры более 10 см в диаметре и часто прорастает соседние органы. В 35 55% случаев на момент установления диагноза имеются отдаленные метастазы в легких, печени, костях, головном мозге. Клинически заболевание протекает как большинство опухолей забрюшинного пространства. При больших размерах новообразования возможно развитие болевого синдрома за счет компрессии нервных стволов, нарушений пассажа по кишечнику. В случаях распространения опухоли на соседние органы могут отмечаться нарушения функции почек, поджелудочной железы. Диагностика гормонально-неактивных опухолей надпочечников основывается на клинических проявлениях заболевания и применении инструментальных методов исследования. Наиболее информативными являются ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лабораторные тесты мало информативны в силу незначительной продукции опухолью биологически активных веществ. Лечение гормонально-неактивного рака коркового слоя надпочечников хирургическое. Химио- и лучевая терапия играют вспомогательную роль.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ КОРТИКОЭСТРОМА

Кортикоэстрома опухоль, продуцирующая женские половые гормоны (эстрадиол, эстрон и эстриол). Данные новообразования встречаются крайне редко и описаны только у лиц мужского пола, при этом в половине случаев они наблюдаются в детском возрасте. Кортикоэстромы обладают выраженным экспансивным ростом, быстро инфильтрируют околопочечную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Наиболее частым проявлением заболевания является гинекомастия. Данный симптом отмечается в 98 % случаев за 2 3 года до выявления опухоли. У мужчин постепенно происходит атрофия яичек, развивается олигоспермия, снижается потенция. Часто уменьшается рост волос на подбородке и верхней губе. У некоторых больных появляется пигментация ореол грудных желез и даже секреция из них при надавливании на область соска. В детском возрасте отмечается преждевременное созревание костей, феминизация телосложения. Размеры полового члена и яичек соответствуют возрасту. У большинства пациентов наблюдается не значительно выраженное ожирение, умеренная артериальная гипертензия, слабость, пиодермия, кожные стрии. Указанные симптомы обусловлены продукцией опухолью глюко- и минералокортикоидов. Диагностика кортикоэстромы основана на определении эстрогенов в плазме крови и моче. Исследования необходимо проводить при появлении любых признаков феминизации у мужчин, появлении двусторонней гинекомастии или гипотрофии яичек. Часто выявляется сопутствующее умеренное повышение продукции глюко-и минералокортикоидов. Для локализации новообразования обычно используются компьютерная и магнитно-резонансная томография надпочечников. Лечение злокачественной кортикоэстромы хирургическое. Вспомогательную роль играют химио- и лучевая терапия, применяющиеся в качестве дополнения к операции.